Voorletters*

Achternaam*

Straat + Huisnummer *

Postcode + Plaatsnaam (Let op: ons verzorgingsgebied reikt niet verder dan 20km rondom Breda) *

E-mail adres *

Telefoonnummer *

Hoe specifieker je de informatie invult, des te beter het persoonlijk advies!
Werkadres

Fabrikant + type huidige verwarmingsinstallatie*

Plaats van de huidige installatie in het pand*

Ben je eigenaar van het pand?*
JaNee, maar ik heb wel een schriftelijke akkoordverklaring van de verhuurder/VVE.



Wat is het type pand?*
TussenwoningHoekwoningAppartement (met toestemming van VVE)PortiekwoningTwee onder één kapBedrijfspandVrijstaande woningBungalowRecreatiewoningOverig, namelijk:

Wanneer is het pand gebouwd of gerenoveerd?*
< 19701971-19901991-2010> 2010


Waarvoor wens je een warmtepomp aan te schaffen?*
Warmwater en verwarming (all-electric)Verwarming (hybride)



Wat is de grootte van het pand?*
250 - 425m2426 - 625m2626 - 950m2


Hoeveel personen wonen er in je woning?
1 à 2 personen2 à 4 personen4 of meer personen



Waaruit bestaat de cv-installatie in het pand?*
VloerverwarmingThermostatische radiatorenConvectorenCombinatie van:

Hoeveel is het huidige gasverbruik per jaar?*
0 - 1000m31001 - 1500m31501 - 2000m32001 - 2500m3meer dan 2500m3




Hoeveel is het huidige electriciteitsverbruik per jaar?*
0 - 1000 kWh1001 - 2000 kWh2001 - 3000 kWh3001 - 4000 kWhmeer dan 4000 kWh



Hoe hoog is het warmwaterverbruik van het huishouden?
Weinig (1 badkamer, geen badGemiddeld (1 badkamer met bad/meerdere kranen)Veel (stortdouche, meerdere badkamers, meerdere kranen)



Wat is er aan het pand geïsoleerd?*
HR-glasVloerisolatieGevel isolatieDakisolatie



Waar wens je de buitenunit te plaatsen?*
Op het dakOp het balkonIn de tuinElders



Waar wens je de binnenunit te plaatsen?*
ZolderWitgoedruimteKelderElders



Is er een ventilatiesysteem aanwezig in het pand?*
Ja, mechanische ventilatieWTWWeet ik niet



Bij het aanvragen van een hybride warmtepomp is het verplicht om foto's van de ruimte, de huidige installatie met leidingwerk boven en onder het toestel en dakdoorvoer binnen en buiten mee te sturen als bijlage. Anders kunnen we je aanvraag niet verwerken.
(bestandsmogelijkheden: jpg of png). De maximale bestandsgrootte per afbeelding is 1 MB

Bij het aanvragen van een all-electric warmtepomp is het verplicht om de transmissieberekening c.q. warmteverlies berekening mee te sturen. Anders kunnen we je aanvraag niet verwerken. Voeg deze hieronder toe aan je aanvraag.
(bestandsmogelijkheden: pdf). De maximale bestandsgrootte per pdf is 1 MB

Overige opmerkingen:

LET OP! Alle velden met een * zijn verplicht. Je kunt het formulier alleen verzenden als alle verplichte velden ingevuld zijn.