Voorletters*

Achternaam*

Straat + Huisnummer*

Postcode + Plaatsnaam (Let op: ons verzorgingsgebied reikt niet verder dan 20km rondom Breda)*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Extra informatie voor persoonlijker advies

Werkadres (in geval niet hetzelfde als postadres)

Fabrikant + type huidige cv-ketel

Bouwjaar huidige cv-ketel

Aantal kW (kiloWatt) huidige cv-ketel

Plaats van huidige cv-ketel in pand

Ben je eigenaar van het pand?*
JaNee, maar ik heb wel een schriftelijke akkoordverklaring van de verhuurder/VVE.




Wat is de grootte van het pand?*
250m3 - 425m3426m3 - 625m3626m3 - 950m3

Wil je een cv-ketel huren of kopen?*
HurenKopenWeet ik nog niet

Wat is het doel voor een nieuwe cv-ketel?*
Ouderdom huidige cv-ketelEnergie/kosten besparenAnders, namelijk:

Waarvoor wens je de cv-ketel toe te passen?*
Warmwater en verwarming (combi)Alleen warmwater (geiserfunctie)Verwarming (solo)

Hoeveel is het huidige gasverbruik per jaar?*
0 - 1000m31001 - 1500m31501 - 2000m32001m3 - 2500m3Meer dan 2500m3

Hoe hoog is het warmwaterverbruik van het huishouden?*
Weinig (1 badkamer, geen bad)Gemiddeld (1 badkamer met bad/meerdere kranen)Veel (stortdouche/meerdere badkamers/meerdere kranen

Waaruit bestaat de cv-installatie in het pand?*
Vloerverwarming (zwarte (tyleen) slang)Vloerverwarming (overige kleur slang)RadiatorenConvectorenCombinatie van:

Hoe is het pand geïsoleerd (beglazing van de ramen, vloerisolatie, isolatie van muren)?*
Goede isolatieWeinig isolatieMatige isolatieGeen isolatie

Waar bevindt de rookgas afvoer zich?*
GevelDakSchoorsteen

Wat is het daksoort waar de rookgasafvoer naar buiten komt?*
Platdak (bitumen/epdm)LeienDakpannenSteenAnders, namelijk:

Wat is de huidige thermostaat?*
Aan/uit thermostaatKlok thermostaatDraadloos met appWeet ik nietNieuwe gewenst

Bij het aanvragen van een cv-ketel is het verplicht om foto's van de ruimte, de huidige installatie met leidingwerk boven en onder het toestel en dakdoorvoer binnen en buiten mee te sturen als bijlage. Anders kunnen we je aanvraag niet verwerken.(bestandsmogelijkheden: jpg of png).* De maximale bestandsgrootte per afbeelding is 1 MB







Overige opmerkingen:

* Deze velden zijn verplicht